As falhas no processo de medicação são um problema frequente em unidades hospitalares de todo o mundo. Para promover práticas seguras na cadeia terapêutica medicamentosa foi implantado no Hospital Infantil um protocolo específico sobre o tema, que pretende reforçar com as equipes a importância do cuidado redobrado na seleção, aquisição, armazenamento, distribuição, dispensação e uso dos medicamentos, seguindo as diretrizes do Plano Nacional de Segurança do Paciente. Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, não há dados estatísticos disponíveis sobre mortes relacionadas ao erro de medicação, mas, estudos demonstram que, nos Estados Unidos, esses erros são responsáveis por mais de 7 mil mortes por ano.

A preocupação com a segurança está presente em todo o caminho que o medicamento percorre até chegar ao paciente. As medidas para evitar erros de medicação começam com a padronização dos medicamentos utilizados na instituição desenvolvida pela Comissão de Farmácia Terapêutica e pela Comissão de Padronização. Na aquisição dos produtos é feita a conferência das ordens de compra, que na sequência são comparadas com a nota fiscal da mercadoria entregue. Durante o armazenamento há padrões estabelecidos como controle de validade, identificação e separação por nome. No momento em que a farmácia recebe a prescrição feita pelo médico, através do GSUS, um profissional faz a separação, e outro, faz uma nova checagem para confirmar que o medicamento está correto. Em seguida, é feita a baixa do produto no sistema através do número do lote, que funciona como uma terceira checagem para evitar erros. A coordenadora da farmácia Eriellen Bini conta que para trazer mais segurança ao processo foi realizada uma alteração no cadastro dos medicamentos para evitar trocas entre produtos com nomes e sons semelhantes. “Deixamos em caixa alta a parte do nome que destaca o medicamento para que as pessoas prestem atenção e percebam que embora pareçam semelhantes, os medicamentos não são iguais”, explica.

Os medicamentos potencialmente perigosos, que possuem um risco maior de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização recebem uma atenção especial. Uma lista com a relação destes medicamentos está disponível nos setores assistenciais para auxiliar os profissionais, no momento da administração, a dupla checagem deve ser feita pelo enfermeiro e pelo técnico de enfermagem. 

A farmacêutica Daniella Matsubara ressalta que a participação dos acompanhantes é fundamental para evitar erros de medicação. “O envolvimento no cuidado faz com que o acompanhante receba a informação sobre a medicação e possa contribuir com o cuidado informando a equipe sobre eventuais alergias, por exemplo”.

Para que os erros não aconteçam é necessário a elaboração de estratégias de prevenção como a implantação de protocolos, treinamento das equipes, trabalho multidisciplinar, notificação de eventos adversos e gerenciamento de riscos. A implantação do protocolo envolve mudança de atitude e adesão por parte da equipe assistencial. “Se cada um fizer a sua parte, a chance de falha diminui muito. A farmácia disponibiliza várias ferramentas para que o profissional possa consultar, mas, na dúvida, a medicação não deve ser feita e o médico deve ser consultado”, explica Eriellen.